Załącznik nr 3 do  SIWZ 

………………………………………………
Pieczęć Wykonawcy	

nr postępowania: ………………./17

WYKAZ WYMAGANYCH 3 ROBÓT BUDOWLANYCH

Postępowanie przetargowe pn.
wykonanie robót budowlanych naprawy fragmentu dachu po pożarze 
w zabytkowym budynku IAiE PAN we Wrocławiu przy ul. Więziennej 6 

Lp.	

Zamawiający roboty

Dla obiektów zbytkowych – 
Nr. rej. zabytków	

Opis robót budowlanych potwierdzający spełnienie warunków określonych
w rozdziale IV SIWZ	

Wartość wykonanej roboty budowlanej brutto [PLN]	

Termin rozpoczęcia i termin zakończenia realizacji roboty	
	1	2	4	5	

1	
Nazwa:………….……………………

………………………………………

Adres:…………………………………

……………………………………….

Nr. rej. zabytków ……….	
Nazwa  i rodzaj roboty:
……………………….………….……………………

…………………………………………………………
Robota obejmowała: ……………………….……..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…..	

………….…  	

od……….………

do……….………

     2	
Nazwa:………….…………………

…………………………………………

Adres:………………………………

…………………………………………

Nr. rej. zabytków ……….	
Nazwa  i rodzaj roboty:
……………………….………….……………………

…………………………………………………………
Robota obejmowała: ………………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…..	

………….…  	

od……….………

do……….………

3	
Nazwa:………….…………………

…………………………………………

Adres:…………………………………

…………………………………………

Nr. rej. zabytków ……….	
Nazwa  i rodzaj roboty:
……………………….………….……………………

…………………………………………………………
Robota obejmowała: …………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…..	

………….…  	

od……….………

do……….………

UWAGA: należy załączyć dowody potwierdzające, że roboty te zostały wykonane w sposób  należyty oraz wskazujące, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

..............................................                               ………………………………………………………
(miejscowość, data)                                                                                                         	(pieczęć i podpis osób  uprawnionych     do podejmowania zobowiązań